Modèle de demande de communication de dossier dentaire
Posté: Lun 1 Aoû 2011 09:46
Message de isa
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Afin de faciliter vos démarches, je vous propose ce courrier type (à adapter à votre situation particulière):
Prénom NOM
Adresse
Tél
Docteur XXX
Adresse
Lieu, Date
Courrier recommandé A.R.
Objet : Demande de copie de dossier dentaire
Cher Docteur,
Je sollicite par la présente la communication de mon dossier dentaire, ce, en application des articles L.1111-7 et L.1112-1 du Code de la santé publique.
Afin que mon dossier soit complet, je vous remercie de bien vouloir détailler les travaux dentaires effectués, à savoir notamment :
- dates des poses (et déposes) d'amalgames,
- composition desdits amalgames,
- nom du ou des fabricants et/ou de leur marque,
- informations concernant les couronnes (composition des matériaux, date de leur pose, présence d'amalgames sous ces couronnes, etc),
- tous autres soins pratiqués et précisions les concernant.
Je vous remercie de m'adresser ce dossier au plus vite à l'adresse suivante :
Prénon NOM
Adresse
Je vous indique, pour faciliter vos recherches, que je vous ai consulté à plusieurs reprises de telle à telle date.
Vous trouverez ci-joint un chèque de 10€, lequel devrait couvrir largement les frais de copie et d’envoie.
Je joins également à la présente une copie de ma carte d’identité.
Je vous prie de croire, Cher Docteur, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.
Prénom NOM
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Afin de faciliter vos démarches, je vous propose ce courrier type (à adapter à votre situation particulière):
Prénom NOM
Adresse
Tél
Docteur XXX
Adresse
Lieu, Date
Courrier recommandé A.R.
Objet : Demande de copie de dossier dentaire
Cher Docteur,
Je sollicite par la présente la communication de mon dossier dentaire, ce, en application des articles L.1111-7 et L.1112-1 du Code de la santé publique.
Afin que mon dossier soit complet, je vous remercie de bien vouloir détailler les travaux dentaires effectués, à savoir notamment :
- dates des poses (et déposes) d'amalgames,
- composition desdits amalgames,
- nom du ou des fabricants et/ou de leur marque,
- informations concernant les couronnes (composition des matériaux, date de leur pose, présence d'amalgames sous ces couronnes, etc),
- tous autres soins pratiqués et précisions les concernant.
Je vous remercie de m'adresser ce dossier au plus vite à l'adresse suivante :
Prénon NOM
Adresse
Je vous indique, pour faciliter vos recherches, que je vous ai consulté à plusieurs reprises de telle à telle date.
Vous trouverez ci-joint un chèque de 10€, lequel devrait couvrir largement les frais de copie et d’envoie.
Je joins également à la présente une copie de ma carte d’identité.
Je vous prie de croire, Cher Docteur, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.
Prénom NOM